N 		дата 			
					
				(наименование органа государственного 	

				горного надзора или его структурного 	

				подразделения) 	

      
     
Заявление 
																									
Заявитель 		
	(полное и сокращённое наименование заявителя, адрес места нахождения 	

ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты) 	
в лице 		
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 	
	
	направляет: 	
руководителя юридического лица) 		
план (схему) развития горных работ на 		г. по	
(при наличии) 	(нужное подчеркнуть) 	(период) 		

(наименование месторождения полезных ископаемых 	

и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, 	
	
	; 	
вида полезных ископаемых) 		
	
сведения о пользователе недр (операторе разработки) 		
	(наименование организации, 	

адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты) 	

Прошу включить 		в график рассмотрения 	
	(наименование организации) 		
	
(назначить дату рассмотрения) планов (схем) развития горных работ на: 	
" 		" 				г. 		
(предполагаемая дата рассмотрения) 		
			
(место рассмотрения) 			
Перечень прилагаемых документов (при наличии): 	
1. 		. 	
			
2. 		. 	
			
3. 		. 	
	
Перечень участков недр (на__л.) 	

(подпись заявителя или уполномоченного лица заверяется печатью) 		(расшифровка подписи) 		(дата)